RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY”Y”
DENGAN KASUS “ANEMIA” II
DI POLI KIA
PUSKESMAS GARUDA BANDUNG
Data Umum Klien
KATEGORI
|
ISTRI
|
SUAMI
|
NAMA
|
Ny’y”
|
Tn”S”
|
UMUR
|
23
|
26
|
AGAMA
|
Islam
|
Islam
|
SUKU
|
Sunda
|
Sunda
|
GOL.DA
|
O
|
-
|
PENDIDIKAN
|
Sma
|
Sma
|
PEKERJAAN
|
Irt
|
Swasta
|
ALAMAT
|
Jln.Kaspari
|
Jln.Kaspari
|
No. RM : 007513
Tanggal / jam pengkajian : 14 juli 2016 jam 08.45 WIB
II.Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering merasa lemas,
pusing, pandangan kabur, kesemutan sejak bulan ketiga
Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan saat menstruasi lamanya sekitar 6hari
Riwayat ginekologi
Status obstertri : G 1P 0A 0 hamil 36 minggu 5 HARI
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 5 November 2015 -
Taksiran partus : 12-8-2016
- BB sebelum hamil : 47 kg -
TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
E. Riwayat kesehatan
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti penyakit
jantung,hypertensi,siabetes militus,hiv/aids,hepatitis,tbc,asma dan tidak
memiki alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.dalamkeluarga ibu dna
suami tidak ada riwayat keturunan kembar/gemeli
G. Pola Kesehatan
Pola nutrisi dan cairan
Nutrisi : Klien mengatakan makan 4 x sehari dengan jenis
makanan nasi putih,Sayuran,lauk pauk dll
Cairan : Klien mengatakan minum air putih ± 10 gelas sehari
dan minum susu 2 kali sehari yaitu saat pagi hari dan malam hari sebelum tidur.
Pola eliminasi
BAK : Klien mengatakan BAK ± 8 kali sehari dengan warna
kuning dan berbau khas urine
BAB : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, warna kuning,
konsistensi lembek dan berbau khas
Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sering melakukan jalan pagi dan melakukan
kegiatan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, menyuci baju. Namun, sejak
tanggal 10 jULI 2016 klien mengeluh sering pusing.
Pola istirahat dan kenyamanan
Klien mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8 – 9
jam sehari.
Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan
Klien mengatakan tidak merokok dan tidak minum alkohol.
H. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan senang dengan kehamilanya,ibu,suami
dan keluarga lainya sangat mengharapkan kehamilan ibu.ibu siap menjalani
kehamilanya
I. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Keadaan umum :
baik
Kesadaran :
compos mentis ( M = 6,V = 5, E = 4)
BB :
55 kg
TB
:
153 cm
Nadi :
76x/menit
pernafasan : 24x/menit
TD :
100/70 mmHg
Suhu : 36,5 o c
2) Kepala :
a. Kepala : Bentuk kepala mesosefal,
bersih, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan tidak rontok
b. Mata
: simetris, sklera tidak ikterik, kontingtiva agak pucat
c. Muka
: pucat,tidak ada chloasma gravidarum
d. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada
sekret
e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada gigi berlubang
f. Telinga : simetris, tidak ada
serumen, pendengaran baik
3) Dada :
a. Jantung :
· Inspeksi : IC tidak
tampak
· Palpasi : IC
terletak di sela iga ke – V
· Perkusi : pekak
· Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dub
b. Paru – paru
· Inspeksi :
simetris, tidak ada lesi
· Palpasi : tidak
ada massa,
· Perkusi : sonor
· Auskultasi : vesikuler
c. Payudara
· Inspeksi : kedua payudara simetris, tidak ada bekas operasi,
areola hiperpigmentasi dan puting bersih,belum ada pengeluaran colustrum.
· Palpasi : tidak ada benjolan,
4) Perut
· Inspeksi : Pada abdomen tidak terdapat bekas operasi, tampak
linea nigra, terdapat striae alba
· Palpasi :
- Leopold I : TFU : 31 cm, teraba lunak dan tidak melenting (bokong di sebelah
atas)
- Leopold II :Disebelah kiri teraba memanjang dan ada tahanan (punggung), disebelah kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas )
DJJ : 140x/menit di punggung kiri
- Leopold
III :Teraba keras, melenting dan masih bisa di goyangkan, semua itu tanda
–tanda kepala,
-Leopold IV :Kepala belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP),
atau konvergen.
5) Genitalia dan Anus
a) Genitalia
Klien mengatakan tidak ada perdarahan per vagina,
Klien mengatakan keputihan tapi kadang-kadang, berwarna
putih, tidak berbau
Klien mengatakan tidak ada rasa gatal - gatal pada alat
kelamin
b) Anus
· Klien mengatakan tidak pernah BAB berdarah
6) Ekstremitas
·Ekstremitas atas :
tidak ada oedema
Ekstremitas bawah : tidak ada oedema,
tidak ada varises
Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang
LILA : 26 cm
J. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 14 juli 2016 dilakukan pemeriksaan Hb, hasilnya Hb pasien 9,0gr %
K. Obat-obatan
Tanggal 27 Juni 2016
Hemafort 6
1 x 1
B1 6 3 x 1
III Pengelompokan Data
Data Subjektif :
Klien mengatakan mengetahui nutrisi yang dibutuhkan pada ibu
hamil tetapi tidak mengkonsumsi sesuai dengan porsinya
Klien mengatakan nyeri karena kontraksi uterus di daerah
perut, nyeri seperti di remas-remas, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul
Klien mengatakan umur kehamilannya 36 minggu 5 hari
Data Objektif
Klien terlihat menahan sakit
Klien tidak mengkonsumsi makana yang dibutuhkan ibu hamil
sesuai dengan porsi
Hasil pemeriksaan kehamilan umur kehamilan 36 minggu 5 hari,TFU 31 cm
HB 9,0 gr%
IV.
Analisa Data
No
|
Data Fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
1.
|
Data Subjektif :
· Klien mengatakan
mengetahui nutrisi yang dibutuhkan pada ibu hamil tetapi tidak mengkonsumsi
sesuai dengan porsinya.
Data Objektif :
5. Klien tidak mengkonsumsi makanan yang
dibutuhkan ibu hamil sesuai dengan porsi
6. HB 9,0 gr%
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Intake tidak sesuai porsi pada ibu hamil trimester II
|
2.
|
Data Subjektif :
· Klien mengatakan
nyeri karena kontraksi uterus di daerah perut, nyeri seperti di remas-remas,
skala nyeri 2, nyeri hilang timbul
Data Objektif :
7. Klien terlihat menahan sakit
|
Nyeri
|
Kontraksi uterus
|
3.
|
Data Subjektif :
· Klien mengatakan
umur kehamilannya 36 minggu 5 hari
Data Objektif :
8. Hasil pemeriksaan kehamilan umur
kehamilan 36 minggu 5 hari, TFU 31 cm
|
Resiko komplikasi
|
Umur kehamilan 36 minggu 5 hari
|
V. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak sesuai porsi pada ibu hamil trimester II
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Resiko komplikasi berhubungan dengan umur kehamilan 36 minggu 5 hari
VI. Intervensi
No
|
Hari / Tanggal
|
No Dx
|
Jam
|
Rencana
|
|
Tujuan
|
Tindakan
|
||||
1.
|
Kamis, 14 juli 2016
|
1
|
09.00
|
Setelah dilakukan
tindakankeperawatan selama 1x20 menit diharapkan pasien dapat menyebutkan nutris untuki ibu hamil dengan.
kriteria hasil :Klien dapat menyebutkan Pengertian nutrisi
untuk ibu hamil
Zat gizi yang dibutuhkan untuk ibu hamil
Cara menyiapkan
makanan 4 sehat 5 sempurna nasi : 4 piring lauk hewani : 3-4 potong lauk nabati : 5 potong sayur : 3 porsi buah : 2
|
JelaskanPengertian nutrisi untuk ibu hamil
Jelaskan Zat gizi yang dibutuhkan untuk ibu hamil
Jelaskan Cara menyiapkan makanan 4 sehat 5 sempurna nasi : 4 piring lauk hewani : 3-4 potong lauk nabati : 5
potong
sayur : 3 porsi buah : 2
- Berikan Tablet penambah Fe.
- Anjurkan klien minum Fe dengan air putih.
|
2.
|
Kamis, 14 juli 2016
|
2
|
09.00
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x10 menit
diharapkan pasien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria hasil :
· Klien dapat menyebutkan penyebab nyeri
· Klien bersyukur saat kencang-kencang
tiba.
· Klien dapat melakukan nafas
dalam saat nyeri tiba.
TTV dalam batas normal
|
1 Jelaskan penyebab
nyeri.
2Jelaskan cara.
managemen nyeri nafas dalam
3.
Mengalihkan rasa nyeri dengan bersyukur
Observasi TTV
|
3.
|
Kamis, 14 juli 2016
|
3
|
09.00
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x10 menit
diharapkan tidak terjadi resiko komplikasi dengan kriteria hasil :
· Tidak terjadi
komplikasi pada kehamilannya
TFU sesuai dengan umurkehamilan.
|
1. Perhatikan kondisi ibu yang berdampak pada
sirkulasi janin.
2. Ajari ibu untuk mengobservasi gerakan
janin.
3. Pantau DJJ
4
llllLakukan pemeriksaan leofold untuk mengetahui keadaan janin
terutama mengukur TFU.
5.
|
VII.
Implementasi
No
|
Hari,
Tanggal
|
No Dx
|
Jam
|
Tindakan
|
Respon Klien
|
1
|
Kamis ,i4 juli 2016
|
1
|
09.01
09.01
|
1.Menjelaskan
Pengertian nutrisi untuk ibu hamil
Mmenjelaskan Zat
gizi yang dibutuhkan untuk ibu hamil
|
Pasien memahami
pengertian nutrisi untuk ibu hamil
|
1.
|
Kamis, 14 juli 2016
|
1
|
09.04
09.07
09.16
|
Menjelaskan Cara menyiapkan
makanan 4 sehat 5 sempurna nasi : 4 piring lauk hewani : 3-4 potong lauk nabati : 5 potong
sayur : 3 porsi buah : 2
Memberikan Tablet penambah Fe.
Menganjurkan klien minum Fe dengan air putih.
|
-
- Pasien tahu zat gizi yang dibutuhkan ibu hamil
Pasien mengerti cara menyiapkan makanan makanan 4 sehat 5
sempurna
- Klien mau minu obat sesuai anjuran
Klien mau melakukan
anjuran perawat
-
|
Kamis, 14 juli 2016
|
2
|
09.10
09.15
09.18
09.22
|
Menjelaska penyebab nyeri
Menjelaskan cara managemen nyeri nafas dalam
Mengalihkan rasa nyeri dengan bersyukur
Observasi TTV
|
- Klien mengatakan nyerinya hilang
timbul dan jika klien berjalan
- Klien tahu cara
Managemen nyeri dafas dalam
TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 o c
|
|
3.
|
Kamis, 14 juli 2016
|
3
|
09.23
09.25
09.30
09.35
|
Memperhatikan kondisi ibu yang berdampak pada sirkulasi
janin.
Mengajarkan ibu untuk mengobservasi gerakan janin
Memantau DJJ
mMelakukan
pemeriksaan leofold untuk mengetahui keadaan janin terutama mengukur TFU.
|
Kondisi ibu baik meski wajahnya masih pucat
Janin klien bergerak namun tidak cepat
DJJ = 140 x / menit di punggung kanan
Leopold I : TFU 34 cm,teraba lunak dan tidak melenting
(teraba bokong di sebelah atas)
Leopold II : Disebelah kanan teraba memanjang dan ada
tahanan (punggung), di sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : teraba keras, melenting dan masih bisa
digoyangkan (teraba kepala )
Leopold IV (kepala belum masuk PAP)
|
VIII.
Evaluasi
No
|
Hari, Tanggal
|
NoDx
|
Jam
|
Catatan Perkembangan
|
1
|
Kamis, 14 juli 2016
|
1
|
09.45
|
S :Klien mengatakan mengetahui pengertian nutrisi dan zat
gizi yang dibutuhkan pada ibu hamil tetapi tidak mengkonsumsi sesuai dengan
porsinya.
Pasien tahu cara menyiapkan makanan 4 sehat 5 sempurna
O : Klien terlihat tidak bingung saat ditanya tentang
pengertian nutrisi dan zat gizi yang dibutuhkan pada ibu hamil
A : Masalah teratasi
P : Pasien pulang
|
2
|
Kamis, 14 juli 2016
|
2
|
09.45
|
S : klien mengatakan dapat beradaptasi dengan nyeri
O : klien mengucapkan alhamdulillah saat merasa ada
kenceng-kenceng pada perutnya
P : karena kontraksi uterus
Q : seperti diremas-remas
R : daerah abdomen
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi
P : pasien pulang
|
3
|
Kamis, 14 juli 2016
|
3
|
09.45
|
S : Klien mengatakan umur kehamilannya 36 minggu 5 hari
O : Hasil pemeriksaan kehamilan umur kehamilan 36 miggu 5 hari, TFU 31 cm
A : masalah belum teratasi
P : pasien pulang, rencana periksa di RSUD garuda
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar